摘要：
本文目录琴岛e保在出院时就一起报销了青岛医保异地就医报销政策青岛医保怎么报销一、琴岛e保在出院时就一起报销了琴岛e保火遍了整个朋友圈,抖音圈,咨询的朋友也不少。... 本文目录
一、琴岛e保在出院时就一起报销了
琴岛e保火遍了整个朋友圈,抖音圈,咨询的朋友也不少。
我把咨询的问题整理归纳了一下,给大家做个公益科普。
这么实惠的惠民保,不限年龄,不限既往症,不限职业,首年投保没有等待期,我建议至少给家里老人,没有商业保险的人都购买一份。
有三类人我认为必须买。第一类:年纪很大,超过商业险的投保年龄;第二类:一些高危职业买不了商业保险的,比如海员,高空作业者等;第三类:因既往症拒保或者除外的。
已经有了百万医疗险的,继续续保就可以了,不要中断,琴岛e保可买可不买,大病报销的话,琴岛e保可以抵扣百万医疗险的免赔额,锦上添花。
2.琴岛e保户口不在青岛可以买吗?
只要社保缴费地就可以买。不限制户口。
保险期间是一年,从琴岛e保随时都可以买吗?
今年的销售期间只有不到两个月时间,从号开始到号结束。
2021年首次参保及以后连续参保的不设置等待期。以后每年新参保人员设两个月等待期(新生儿除外)
不限年龄,只要社保缴费地在青岛就可以购买。
新农合属于社保的一种,可以购买。
不限既往症,患病人群可以购买,只是因既往症就医,赔付比例低,赔付40%。
琴岛e保”可与医保信息系统接通,执行出院“一站式”理赔结算。其他不符合“一站式”理赔结算的零星报销,需到医保经办服务机构的服务窗口进行办理。15种特殊药品、特殊医用耗材须通过“琴岛e保”微信公众号进行申请资格,审核通过后可到指定药店取药或申请送药上门,执行药店直付.
10.有了百万医疗险,还需要买琴岛e保吗?
百万医疗险的免赔额比琴岛e保更低,报销更广泛,报销比琴岛e保多。有了百万医疗,琴岛e保可买可不买,大病报销的话,琴岛e保可以抵扣百万医疗险的免赔额,锦上添花。
11.琴岛e保免赔额很高,有必要买吗?
琴岛e保免赔额万-2万。免赔额确实高,所以这是一项惠民项目,小病小灾用不上。琴岛e保设计的初衷就是大病情况下的医疗费用报销。
12.琴岛e保和百万医疗险的优缺点
琴岛e保在投保条件上,不限年龄,不限既往症,不限职业,占很大优势。但免赔额(最低万,最高2万)、报销比例(70%、60%)存在很大的劣势。
百万医疗险,在投保条件上,对年龄,身体,职业都有限制,不占优势。但是在免赔额(最高1万,有的可能最低到5000或者家庭共用免赔额)、合理费用100%报销上,比琴岛e保的报销更多,占很大优势。
13.琴岛e保可以保证续保吗?每年保费都是139元吗?
一年期的医疗险,银保监协会都不允许承诺保证续保。琴岛e保从本质上来说还是属于医疗险,所以保证续保是不承诺的。以后续保情况和保费要具体看理赔数据和保险公司盈亏情况。
第一项社保目录内的住院费用:起付线万,报销比例70%。适用于所有参保人员。仅报销社保目录内的用药。
第二项门诊慢特病社保目录内的费用:起付线万,既往症报销40%,非既往症报销70%,仅报销社保目录内的用药。
第三项社保目录外合理药品费用:起付线2万,报销比例60%,适合所有参保人员。
第四项特殊药品、特殊医用耗材费用:起付线2万,既往症报销40%,非既往症报销70%。特殊药品只有15种,15种特殊药品和特殊医用耗材需符合所列对应的适应症,需到指定药店进行购买。
根据《关于完善社会医疗保险门诊慢特病待遇有关问题的通知》(青医保字〔2020〕15号)和《关于调整门诊大病病种等有关问题的通知》(青医保办字〔2020〕2号)和《关于落实国家医保药品目录调增门诊慢特病病种等有关问题的通知》(青医保发〔2021〕11号),青岛市医保规定门诊慢特病种是指高血压病合并心、脑、肾等并发症;脑卒中后遗症;慢性心功能不全;支气管哮喘;糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症;特发性肺纤维化;再生障碍性贫血;支气管扩张症;肾病综合征;慢性肾功能不全;心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗;类风湿性关节炎(活动期);系统性红斑狼疮;癫痫;帕金森氏病;肢端坏疽;股骨头缺血性坏死;自身免疫性肝病;慢性乙型病毒肝炎、肝硬化;干燥综合征;强直性脊柱炎;克罗恩病;戈谢氏病;溃疡性结(直)肠炎;艾滋病;中重度慢性阻塞性肺病;精神病;尿毒症透析治疗;恶性肿瘤;器官移植;白血病;溶血性贫血;颅内良性肿瘤综合治疗;骨髓增生异常综合征;真性红细胞增多症;原发性血小板增多症;原发性骨髓纤维化;过敏性紫癜并肾病;原发性免疫性血小板减少症;重症肌无力;尿崩症;皮质醇增多症;原发性醛固酮增多症;结节性多动脉炎;白塞氏病;系统性硬化症;多发性(皮)肌炎;慢性丙型病毒性肝炎;肢端肥大症;脂膜炎;多发性硬化;运动神经元病;结核病;肝豆状核变性;血友病;原发性肺动脉高压;苯丙酮尿症;生长激素治疗类矮身材疾病;原发性免疫球蛋白缺乏症;成人中重度斑块状银屑病、成人中重度特应性皮炎、C型尼曼匹克病、亨廷顿舞蹈病和成人迟发性运动障碍。规定病种需经由基本医疗保险管理部门审批后认定。
16.买了百万医疗险,再买琴岛e保如何理赔?
琴岛e保是出院时候和社保一起结算,优先于百万医疗险结算。
第一种情况,社保结算后,自费不超过1万,假设购买的百万医疗险免赔额就是1万,这种情况下,百万医疗和琴岛e保都报销不了,达不到免赔额标准。
第二种情况,社保结算后,自费超过1万不到万,这种情况下,琴岛e保报销不了,百万医疗扣除1万免赔,报销剩下的费用。
第三种情况,社保结算后,自费超过2万以上,社保和琴岛e保先结算,再用百万医疗险报销。琴岛e保报销的费用可以抵扣百万医疗险的免赔额。
2.应当从工伤保险、护理保险、门诊统筹等支付的以及因生育住院产生的医疗费用;
4.被保险人符合特药/特材慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的医疗费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为自愿放弃本合同项下适用的保险权益;
5.法律法规、政策、文件不予支付的事项;
6.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形,如各类美容、整形、非功能性矫正、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢助听器等发生的费用。
7.非疾病治疗类项目,如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;
8.各种不孕症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不育检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用,各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
9.被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用;
10.保险合同载明的起付线以下金额。
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二、青岛医保异地就医报销政策
（一）将异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员，统一整合简化为“异地长期居住人员”。异地长期居住人员一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。
（二）将转诊转院人员，自行外出就医人员，回户籍地治疗人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一整合简化为“临时外出就医人员”。
（一）异地就医备案不需要提供证明材料。“异地长期居住人员”不再提供户籍证明、居住证等证明材料，实行承诺备案制（个人承诺异地居住、生活、工作6个月以上）；“临时外出就医人员”备案不再提供转诊转院证明或在外就医急诊证明等材料。参保人自助开通备案、即时享受异地就医待遇。
（二）提供多种异地就医备案渠道。参保人可通过各区、市医保服务大厅窗口、基层医保工作站办理备案；也可通过青岛市医疗保障局官网、青岛医保微信公众号（小程序）、国家医保服务平台APP等网上办、掌上办等多种渠道办理备案。跨省临时外出就医可通过各区市医保部门公布的电话、传真办理备案（提供本人姓名、身份证号、联系电话、备案类型、备案城市等信息办理）。
（三）“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，满6个月后返回本市居住或变更居住城市的，及时终止或变更备案。
（四）自2022年1月1日起，省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算。
（一）“异地长期居住人员”省内跨市、跨省住院和门诊慢特病医疗费用，享受与本市就医相同的医保报销比例；普通门诊医疗费用按照《关于推进青岛市门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（青医保字〔2021〕1号）执行。
“异地长期居住人员”备案后超过6个月回本市就医的，医疗费用享受与本市就医相同的医保报销比例；备案后不满6个月回本市就医的，执行临时外出就医报销政策；备案前的异地医疗费以及备案后在长期居住地以外的医疗费，执行临时外出就医报销政策。
（二）“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院和门诊慢特病医疗费用，基本医疗保险基金和大病医疗保险资金支付比例比本市同级医疗机构降低5个百分点；普通门诊医疗费用按照《关于推进青岛市门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（青医保字〔2021〕1号）执行。
（三）参保人省内跨市、跨省普通门诊和门诊慢特病就医不受签约基层医疗机构范围和等级限制，均可享受报销待遇并实现联网结算。
（四）取消异地就医定点医疗机构家数限制。异地就医直接备案到就医地，不需备案到具体医疗机构，参保人可在备案的就医地所有联网的住院和普通门诊定点医疗机构中自主选择就医，并实现直接结算。门诊慢特病迁入到备案地的，取消参保人门诊慢特病省内跨市异地就医定点医疗机构家数限制。
四、规范异地医疗费用直接结算管理
（一）参保人在备案有效期内办理入院手续的，异地住院费用可联网直接结算。
（二）异地就医联网直接结算执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。社会医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市政策。
一个年度内，参保人发生的符合医保支付范围的异地医疗费用，与本市医疗费用累加计算，不超过本年度最高支付限额。其中异地住院和门诊慢特病医疗费用，因各种原因未能联网结算的，参保人可持医院收费有效票据，费用汇总明细清单，出院记录或门诊慢特病病历，由医保经办机构按参保地目录进行零星报销。
（三）参保人异地就医联网直接结算流程
1.参保人异地就医前要先办理异地就医备案，其中“临时外出就医人员”省内跨市就医不需要备案。
2.参保人凭社会保障卡、医保电子凭证或身份证到异地已开通联网的定点医疗机构就医，执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。
3.异地医疗费用进行联网直接结算时。
1.在住院前或住院后3日内打老家新农合咨询电话对住院就医情况进行登记备案；
2.出院后必须在居住所在地由街道办事处或居委会出具一份居住证明，如果是在外务工，需有务工单位出具务工证明；
3.出院后持病历复印件、汇总明细单、住院收费票据、出院证明，再拿着患者身份证、合作医疗证及居住或务工证明回参合所在地报销；青岛旅游学校
4.如果是从参合所在地直接到省外住院化疗，必须在走之前办理转诊转院手续，然后才可去外地住院治疗；
5.省外报销的比例最低，一般起付线2000左右，报销比例为合理费用的45%，花的少的话，很难报销几个钱的，医院级别越低，报销比例越高。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
三、青岛医保怎么报销
办理住院手续时，需出示身份证、医保证等材料，登记住院。出院时，需主治医师开具诊断证明书、住院通知单、住院押金条收据、身份证、医保卡。办理出院并报销时，需提供出院通知单、各种开销明细、报销范围、报销金额等信息。符合报销的部分会即时报销。
1、转外就医：须转外就医报备手续，如病情紧急，应转外入院7日内补办手续；
2、异地安置、异地工作：要求异地居住、工作在半年以上，且事前须办理报备手续；
3、出差、探亲、旅游等短期外出期间的医疗费：急性病：报销时提供出差证明、探亲证明、外出旅游合同、实名机票车票等；慢性病的门诊维持治疗：增加提供厦门诊疗的病历，在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施；
4、异地分娩：住院分娩费用及合理的产前、产后检查费用；
5、本地及同城化地区社保系统故障不能实时刷卡结算：由医疗机构收费处发票背书证明并盖章；
6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟：社保卡管理科发票背面盖章确认；
7、门诊单月就诊次数超20次：收费票据须是刷卡结算并显示挂号次数，须提供门诊记录；
8、急性病或抢救未携带社会保障卡：门诊或住院病历应记录详细、明确，足以认定为急性病或抢救；
9、离休干部目录外药品费用：需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章；省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证；
10、参保身份、变更，更换参保单位，地税数据到账延迟：于地税办理完变更手续并于次月中旬确认到账后可办理报销；
11、新生儿出生起医疗费用：出生三个月内应及时办理参保并缴费，在缴费到账后方可办理报销。须提供出生证；发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”。
综上所述，根据城镇居民医疗保险的政策规定，参保人在异地就医必须先到参保地的医保经办机构进行登记和备案。
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
